Тромбофилия: генетическая, наследственная, при беременности, антифосфолипидный синдром (АФС)

Содержание

Особенности планирования и ведения беременности при антифосфолипидном синдроме

Тромбофилия: генетическая, наследственная, при беременности, антифосфолипидный синдром (АФС)

К сожалению, не всегда беременность заканчивается рождением ребенка. Некоторые женщины сталкиваются с таким диагнозом как привычное невынашивание беременности.

Зачастую он является следствием антифосфолипидного синдрома.

Это тяжелое и опасное заболевание, которое может привести к самопроизвольному аборту, замершей беременности, задержке развития плода, его гибели, отслойке плаценты, гестозу и т.д.

Если женщине не оказывается медицинская помощь во время беременности, то в 95% случаев ребенок погибает. Однако при правильном лечении появляется возможность выносить и родить здорового малыша.

Антифосфолипидный синдром – что это такое?

Антифосфолипидный синдром (АФС) или синдром Хьюза представляет собой аутоиммунную патологию, в результате которой появляются антитела, направленные на фосфолипиды.

Фосфолипиды находятся в мембранах клеток организма человека. Они помогают транспортировать жиры и холестерин, а также растворять гидрофобные вещества. Фосфолипиды нужны для:

  • поддержания пластичности мембран и восстановления их в случае повреждения;
  • оказания воздействия на свертываемость крови и регенерацию тканей.

Если фосфолипидов недостаточное количество, то восстановление клеток не происходит, что грозит серьезными нарушениями в работе организма.

Антитела могут не только работать правильно, тем самым защищая от вирусов или бактерий, но и атаковать нужные элементы в теле. Воздействуя на фосфолипиды, они нарушают чаще всего мембраны клеток в сосудах или тромбоцитах. Результатом могут стать инсульт, самопроизвольный аборт, внутриутробное замирание плода и другие заболевания.

Среди основных причин, которые могут послужить развитию АФС является наличие:

  • инфекционных болезней;
  • полиартериита;
  • раковых заболеваний;
  • красной волчанки;
  • СПИДа;
  • некоторых заболеваний сосудов;
  • генетической предрасположенности;
  • терапии с помощью сильных гормональных или психотропных средств.

Чаще всего АФС встречается у женщин в возрасте от 20 до 40 лет, мужчины и дети реже страдают этим заболеванием.

Как проявляется АФС?

Зачастую заболевание может не сопровождаться никакими симптомами, поэтому человек даже не догадывается, что антитела вместо вирусов начинают поражать фосфолипиды. В таком случае только лабораторные исследования могут выявить патологию.

Среди проявляющихся симптомов можно выделить следующее:

  • снижается зрение в результате появления тромбов в сетчатке;
  • возникает гипертония;
  • развивается почечная недостаточность;
  • появляется белок в моче;
  • проявляется сосудистый рисунок на теле, преимущественно на бедрах, лодыжках или стопах;
  • происходят выкидыши, замершие беременности, преждевременные роды.

Диагностика антифосфолипидного синдрома при беременности

Чтобы диагностировать АФС при беременности требуется лабораторное подтверждение клинического проявления заболевания. Последнее может выражаться в различных патологиях беременности – повторных самопроизвольных абортах, замерших на любых сроках беременностях, преэклампсии и эклампсии.

Врач может предположить наличие антифосфолипидного синдрома, если у женщины в анамнезе:

  • три и более выкидыша или замерших беременностей сроком до десяти недель;
  • более одного раза погибал плод на сроках более десяти недель;
  • преждевременные роды до 34 недели, ставшие результатом преэклампсии, эклампсии или плацентарной недостаточности.

С целью подтверждения диагноза проводятся иммуноферментные анализы:

  • анализ крови на антитела к кардиолипину классов IgG и IgM;
  • коагулограмму с тестами на волчаночной антикоагулянт;
  • анализ крови на антитела к бета-2-гликопротеину 1;
  • анализ крови на гомоцистеин.

Данные анализы должны подтвердить или опровергнуть заболевание. Назначаются они дважды за время беременности. Первый – на сроке до 6 недель, а второй не раньше, чем через 12 недель, но как правило в конце срока.

Что делать, если АФС обнаружен уже во время беременности?

Как только был выявлен антифосфолипидный синдром, женщине сразу назначается терапия. Ее целью является улучшение обмена веществ для профилактики различных патологий у ребенка.

Лечение включает лекарственные средства и витамины, которые нормализуют окислительно-восстановительные и обменные процессы на клеточном уровне. Курс проводится три или четыре раза во время вынашивания малыша. Важно при терапии АФС регулярно отслеживать с помощью ультразвукового исследования с доплером состояние плаценты и ребенка, чтобы не пропустить их ухудшение.

АФС может негативно влиять на беременность с самого ее начала, то есть еще с зачатия. Антитела нарушают клетки и эмбриобласта, и трофобласта, в результате чего глубина имплантации снижается. Кроме того, антитела могут стать причиной недостаточной выработки прогестерона, необходимого для вынашивания беременности.

Нарушения нормального течения беременности могут быть вызваны:

  • эклампсией и преэклампсией;
  • преждевременной отслойкой плаценты;
  • тромбоцитопенией;
  • венозными тромбоэмболическими осложнениями;
  • катастрофическим АФС.

Для ребенка антифосфолипидный синдром опасен:

  • привычным невынашиванием беременности;
  • преждевременными родами;
  • внутренней гибелью;
  • задержкой развития;
  • фетальными тромбозами.

Кроме того, после рождения у малыша возрастает риск тромбозов, которые зачастую сопровождаются аутизмом, а также бессимптомной циркуляцией антител к фосфолипидам.

Ведение беременности при антифосфолипидном синдроме

Для ведения беременности, осложненной антифосфолипидным синдромом, врач выбирает тактику, исходя из результатов иммуноферментных анализов, а также наличия в анамнезе осложненных беременностей.

В том случае, если анализы на антифосфолипидные антитела и волчаночный антикоагулянт положительные, но у женщины ранее не было ни тромбозов, ни проблем с беременностью, назначается аспирин до конца срока.

В других случаях, когда анализы положительные, но присутствовали выкидыши, замершие беременности, преждевременные роды, тромбозы, врач назначает аспирин и низкомолекулярный гепарин. В зависимости от того, осложнялись ли беременности тромбозами или нет, зависит дозировка гепаринов.

Если у женщины не только АФС, но и красная волчанка, то дополнительно прописываются глюкокортикоиды.

Помимо данных лекарственных средств врач в зависимости от состояния беременной может добавить препараты железа, Курантил и другие.

Если женщина получает лечение с применением гепаринов и аспирина, то ей вводят иммуноглобулин в целях профилактики активизации хронических или новых инфекций. Также дополнительно необходимо применять препараты, содержащие кальций и витамин D, чтобы восполнить запас кальция.

Если планируются естественные роды, то аспирин назначается до 37 недель, а гепарины вплоть до схваток. При кесаревом сечении аспирин отменяют за 10 дней, а гепарины за сутки до операции.

Помимо лекарственной терапии важно проводить:

  • ультразвуковые исследования не реже одного раза в месяц, чтобы оценить состояние плаценты и плода;
  • кардиотокографию, начиная с третьего триместра, для своевременного обнаружения гипоксии у ребенка;
  • анализы на определение уровня антител к фосфолипидам дважды в течение всего срока беременности;
  • коагулограмму, важно регулярно сдавать анализ на свертываемость крови.

Антифосфолипидный синдром при планировании беременности

При подготовке к зачатию при подозрении на АФС необходимо сдать анализы на свертываемость крови, уровень антифосфолипидных антител и волчаночный антикоагулянт. Если диагноз подтверждается, то врач назначает лечение при помощи следующих медикаментов:

  • препаратов низкомолекулярного гепарина, например, Клексана, Фраксипарина, Фрагмина;
  • антиагрегантов, например, Клопидогреля, чаще Аспирина;
  • гормональных средств, например, Утрожестан;
  • магния, например, Магне В-6 или Магнелис;
  • фолиевой кислоты;
  • препаратов, содержащих омега 3-6-9 (Омега-3 Доппельгерц, Линетол).

Лечение низкомолекулярным гепарином и антиагрегантами проводится в течение нескольких месяцев, если анализы не улучшаются, то назначается плазмоферез. Данная процедура позволяет очистить кровь при помощи специальных аппаратов.

В результате терапии, когда анализы приходят в норму, женщина может забеременеть. Следует отметить, что во время попыток зачать малыша лечение продолжается, чтобы плацента нормально сформировался, и риск фетоплацентарной недостаточности был низкий.

В заключение

Антифосфолипидный синдром негативно отражается на процессе зачатия еще с имплантации плодного яйца. В дальнейшем женщина может потерять ребенка на любом этапе беременности.

Однако если своевременно выявить заболевание и проходить соответствующую терапию, которою рекомендуется начинать еще во время подготовки к зачатию, то можно держать заболевание под контролем.

Главное – внимательно соблюдать рекомендации лечащего врача и верить в положительный исход. Многие женщины с АФС смогли познать радость материнства.

Специально для beremennost.net – Елена Кичак

Источник: https://beremennost.net/antifosfolipidnyi-sindrom-i-beremennost

Антифосфолипидный синдром (АФС)

Тромбофилия: генетическая, наследственная, при беременности, антифосфолипидный синдром (АФС)

Антифосфолипидный синдром (АФС) — термин, объединяющий патогенетические основы нарушения репродуктивной функции (в первую очередь, невынашивание беременности) и наличие антифосфолипидных АТ.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ АФС

АФС обнаруживают в 12–15% случаев, причём у женщин в 2–5 раз чаще, чем у мужчин. Во время беременности антифосфолипидные АТ выявляют у 2–4% женщин. Среди пациенток с привычным невынашиванием беременности АФС диагностируют в 27–42% случаев.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИФОСФОЛИПИДНОГО СИНДРОМА

Выделяют следующие формы АФС:• первичный АФС;• вторичный АФС;• АФС у больных с волчаночно-подобными проявлениями;• катастрофический АФС;• другие микроангиопатические синдромы (тромбоцитопеническая пурпура, ДВС-синдром, HELLP-синдром, гипопротромбический синдром);

• серонегативный АФС.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) АФС

Причины АФС до конца не изучены. Повышение концентрации антифосфолипидных АТ в крови, как правило, бывает транзиторным, и его отмечают на фоне многих инфекционных заболеваний бактериальной и особенно вирусной этиологии.

Наличие латент-ной инфекции может способствовать развитию тромботических осложнений при АФС, несмотря на различия в иммунологических свойствах антифосфолипидных АТ, при истинных аутоиммунных процессах и воспалительных заболеваниях.

Проявления АФС могут быть генетически детермированными. Например, у больных с АФС чаще, чем в популяции, регистрируют Аг системы HLA DR4, DR7, DRw53, что свидетельствует о генетической предрасположенности к данному заболеванию.

ПАТОГЕНЕЗ АНТИФОСФОЛИПИДНОГО СИНДРОМА

При взаимодействии антифосфолипидных АТ с фосфолипидами на мембранах эпителиальных клеток развивается системная эндотелиальная дисфункция и дисрегуляция в системе гемостаза.

Проявлениями эндотелиальной дисфункции считают усиленную адгезию и агрегацию тромбоцитов, нарушение баланса между синтезом простациклина и тромбоксана и внутрисосудистый тромбоз в фетоплацентарном комплексе, который становится интегральным этиопатогенетическим фактором невынашивания беременности, тяжёлого гестоза, ЗРП и антенатальной гибели плода, ПОНРП.

Влияние антифосфолипидных АТ на систему гемостаза может проявляться также снижением активности естественных антикоагулянтов (протеина C, S и АТ III) и развитием тромботической и иммунной тромбоцитопении. Из- за этих нарушений возникают вазоконстрикция, усиленная агрегация тромбоцитов и внутрисосудистый тромбоз.

Возможны и другие коагуляционные нарушения, однако их конечным результатом при беременности бывает сосудистая недостаточность в плаценте.

Ранние преэмбрионические выкидыши при АФС обусловлены нарушением процесса имплантации. Под воздействием антифосфолипидных АТ изменяются предимплантационные характеристики морулы (заряд, конфигурация), нарушается слияние синцития, происходит подавление продукция ХГЧ, что приводит к снижению глубины инвазии трофобласта и прерыванию беременности.

Патологические состояния, в развитии которых играет роль АФС:

• привычное невынашивание беременности (включая НБ);• ЗРП;• плацентарная недостаточность;• гестоз;• HELLP-синдром;• антенатальная гибель плода;

• ПОНРП.

АНАМНЕЗ

При АФС в анамнезе у пациентки отмечают следующие нарушения:

• Один или более самопроизвольных выкидышей на сроке 10 нед и более (включая НБ).• Три и более самопроизвольных выкидыша на преэмбрионической или ранней эмбрионической стадии (при исключении других причин невынашивания).• Мертворождения.• Неонатальная гибель плода как осложнение преждевременных родов, тяжёлого гестоза или плацентарной недостаточности.

• Случаи артериального или венозного тромбоза в возрасте до 45 лет (преходящие нарушения мозговогокровообращения, тромбоз сосудов сетчатки, инфаркт, инсульт и др.).

• Патология ЦНС, сердечно-сосудистой системы, ЖКТ, эндокринных органов (болезни клапанов сердца, кардиомиопатия, лёгочная гипертензия, почечная и надпочечниковая недостаточность, гипопитуитаризм и др.).

Лабораторные исследования

• Определяют наличие волчаночного антикоагулянта в крови с помощью скрининговых тестов (АЧТВ, протромбинового времени, времени свертывания с использованием яда гадюки Рассела), коррекционной пробы, подтверждающих тестов.

• Выявляют высокие титры антикардиолипиновых АТ класса I- М.

• Исследуют наличие АТ класса I- М к подгруппе фосфолипидов (фосфадитилсерин, фосфадитилхолин, фосфадитилэтаноламин, фосфатидиловая кислота) и к кофакторам (β9– PI, протромбин, аннексин V, протеин C, протеин S, тромбомодулин).

Предварительным диагностическим критерием АФС считают обнаружение антикардиолипиновых АТ и/или волчаночного антикоагулянта два и более раза при проведении исследований с интервалом 6–8 нед.

При подозрении на АФС (в случае наличия тромботических нарушений, тромбоцитопении, акушерской патологии, а также при удлинении АЧТВ) лабораторные исследования следует проводить перед планируемой беременностью, во время беременности — на любом сроке и в послеродовом периоде.

Течение АФС, тяжесть и распространённость тромботических осложнений, как правило, не коррелируют с изменением титров антифосфолипидных АТ и активностью аутоиммунного процесса.

СКРИНИНГ

Показания к лабораторному и генетическому скринингу АФС:• случаи тромбоза в семейном анамнезе или в раннем возрасте;• самопроизвольное прерывание беременности;• НБ;• осложнённое течение беременности (гестоз, плацентарная недостаточность, преждевременная отслойка плаценты);

• длительный приём гормональных или цитостатических лекарственных средств.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика АФС включает следующие нозологии:• аутоиммунные заболевания соединительной ткани, прежде всего системные васкулиты;• наследственные тромбофилии (мутации фактора V Лейден, гена протромбина – 20210А, метилентетрагидрофолат редуктазы C 6777 Т, полиморфизм гена активатора плазминогена, тромбоцитарных рецпторов);

• аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура.

Показания к консультации других специалистов

Наблюдать и вести пациенток с АФС следует совместно с врачами других специальностей (кардиолог, гематолог, сосудистый хирург и терапевт).

Пример формулировки диагноза

АФС (высокий титр АТ к кардиолипину) или АФС, серонегативная форма (АТ к β2– PI).

Общие принципы терапии АФС:

• По возможности следует устранить причину АФС.• Лечение рекомендовано начинать до наступления беременности или в ранние сроки гестации на фоне тщательного мониторинга содержания антифосфолипидных АТ в крови.• Проводят индивидуально подобранную противотромботическую терапию.

• Лечение АФС должно быть длительным и его необходимо проводить под контролем показателей гемостазиограммы.

Цели лечения

Цель лечения АФС заключается в уменьшении количества циркулирующих аутоантител, активности аутоиммунного процесса, в предотвращении развития гемостазиологических нарушений и обеспечении пролонгирования беременности и рождения здорового ребенка.

Показания к госпитализации

Выделяют следующие показания к госпитализации в специализированный родильный дом:• обследование и подбор противотромботической терапии;• нарастание гемостазиологических нарушений на фоне проводимой терапии;• осложнённое течение беременности (гестоз средней и тяжёлой степени тяжести, субкомпенсированная форма ПН);

• подозрение на катастрофическую форму АФС.

Медикаментозное лечение афс

• Показанием для назначения глюкокортикоидной терапии считают наличие в анамнезе аутоиммунных заболеваний.

Лечение начинают во 2-й фазе предполагаемого фертильного цикла (со 2-го дня овуляции) и продолжают на протяжении всей беременности вплоть до 10–15 сут послеродового периода с последующей постепенной отменой препарата.

Используют преднизолон в дозе 5 мг/сут (максимальная суточная доза составляет 10–15 мг) или метилпреднизолон в дозе 4 мг/сут.

• Иммуностимуляторы необходимы для профилактики реактивации вирусной инфекции на фоне иммуносупрессивной терапии: иммуноглобулин человеческий нормальный в дозе 25 мл через день (три дозы) в I триместре беременности, на сроке 24 недели и перед родами, вагинально (ректально) интерферон альфа-2 в дозе 1000 МЕ/сут.

• Антиагреганты показаны для коррекции гемостазиологических нарушений (гиперактивация тромбоцитов): дипиридамол по 75–150 мг/сут за 1 ч до еды, пентоксифиллин по 10–20 мг/сут во время еды, ацетисалициловая кислота по 80–100 мг/сут (до 34 недель).

• Антикоагулянты назначают при выявлении гиперкоагуляции, обусловленной нарушениями плазменного звена гемостаза, при появлении в крови продуктов деградации фибрина, мономеров фибрина. Дозу препарата подбирают индивидуально, и её можно изменять.

–  Нефракционированный гепарин по 15 000 ЕД/сут подкожно или по 10 000 ЕД/сут внутривенно капельно в 400 мл раствора декстрана с молекулярной массой 30 000–40 000.-  Надропарин кальций подкожно в лечебной дозе 0,01 мл (95 МЕ)/кг массы тела 2 раза в сутки.

–  Далтепарин натрий 1–2 раза в сутки подкожно в дозе 100–200 анти-Ха/кг массы тела.

–  Эноксапарин натрия по 4000–10 000 МЕ/сут (40–100 мг/сут) подкожно.

• Для профилактики осложнённого течения беременности при АФС можно назначать также следующие лекарственные средства: препараты железа, фолиевую кислоту в дозе до 1–6 мг/сут, полинасыщенные жирные кислоты, поливитамины для беременных.

Сроки и методы родоразрешения

При нормальном течении беременности родоразрешение проводят на сроке 40 недель гестации. Роды ведут через естественные родовые пути, при наличии соответствующих показаний со стороны матери или плода — путём КС.

Примерные сроки нетрудоспособности

Выдачу листка нетрудоспособности производят со срока беременности 30 недель единовременно. Его продолжительность должна составлять 140 календарных дней. В случае осложнённых родов листок нетрудоспособности продлевают на 16 календарных дней.

Перечень заболеваний и состояний, при которых роды считают осложнёнными, определён «Инструкцией о порядке предоставления послеродового отпуска при осложённных родах» Минздрава России от 14 мая 1997 г.

№ 2510/2926-97-32, зарегистрированной Минюстом России 14 мая 1997 г. № 1305.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Оценку эффективности лечения проводят на основании лабораторных методов исследования, а также по выраженности клинических симптомов заболевания. В течение первых четырёх недель еженедельно определяют количество и агрегационную способность тромбоцитов, содержание D-димера, молекулярных маркёров тромбофилии в крови.

На основании результатов этих исследований можно выбрать препараты и определить их необходимую дозу для проведения противотромботической терапии в каждом конкретном случае. Далее исследования делают ежемесячно.

При нарастании выраженности гемостазиологических нарушений увеличивают дозу назначенных препаратов или производят их замену.

Благодаря ультразвуковой допплерометрии, которую осуществляют со срока гестации 24 недели ежемесячно вплоть до родоразрешения, можно своевременно диагностировать снижение фетоплацентарного и маточноплацентарного кровотока и начать патогенетическую терапию ПН, а также оценить эффективность этого лечения. На основании результатов КТГ, проводимой со срока беременности 34 недели, оценивают состояние плода и выбрают оптимальный срок и метод родоразрешения.

ПРОФИЛАКТИКА АНТИФОСФОЛИПИДНОГО СИНДРОМА

• Необходимо назначать адекватную антибактериальную терапию при лечении любого инфекционного заболевания.
• Не следует длительно применять гормональные препараты (контрацептивы, заместительную гормональную терапию).

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

• Пациенткам с АФС рекомендовано проходить скрининг на волчаночный антикоагулянт и антикардиолипиновые АТ по крайней мере 2 раза перед каждой планируемой беременностью.

• На основании полученных результатов обследования следует обсудить с врачом прогноз беременности и возможное лечение с учётом его влияния на плод, которые могут и не быть напрямую связаны с клинической стадией заболевания у матери. Пациентки должны быть осведомлены о риске, сопряженном с назначением иммуносупрессивной терапии, а также о высоком риске развития тромботических осложнений у матери.

• При наличии АФС показана длительная антиагрегантная и антикоагулянтная терапия на протяжении всей беременности и в послеродовом периоде.

ПРОГНОЗ

Прогноз АФС неблагоприятный. Без проведения лечения гибель эмбриона или плода при наличии АФС отмечают в 95–98% случаев. Частота рождения живого ребенка у матерей, имевших активность волчаночного антикоагулянта или высокую концентрацию АТ класса I- –  в крови к кардиолипину, не превышает 10%. Летальность пациенток при катастрофической форме АФС достигает 60%.

Источник: http://www.MedSecret.net/akusherstvo/patologija-beremennosti/255-antifosfolipidnyj-sindrom-afs

Гемостаз

Тромбофилия: генетическая, наследственная, при беременности, антифосфолипидный синдром (АФС)

Гемостаз – сохранение крови в жидком состоянии, предотвращение тромбозов, остановка кровотечений при повреждении сосуда и растворении тромба.

Гемостазиолог – врач, который занимается диагностикой, лечением и профилактикой нарушений в системе гемостаза.

Тромбофилия – повышенная склонность к тромбообразованию.

Тромбофилии бывают наследственными и приобретенными. Под наследственными тромбофилиями мы понимаем состояния, при которых в определенных генах есть изменения и они влияют на свертываемость крови. При этом у родственников пациента часто при опросе выявляются инсульты, инфаркты и тромбозы в возрасте до 50-60 лет.

Из приобретенных тромбофилий следует выделить Антифосфолипидный синдром. Приобретенными они называются потому, что нет генетических изменений, и у родственников могло и не быть тромбозов.

В течение жизни различные сопутствующие состояния, заболевания и условия приводят к формированию антител к фосфолипидам и развивается антифосфолипидный синдром.

Состояние беременности и послеродовой период в норме сопровождаются активацией системы свертывания. Риск тромбоэмболических осложнений при беременности в 5-6 раз выше у пациенток с тромбофилией.

При тромбофилии, повышен риск развития акушерских осложнений, таких как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, преэклампсия, самопроизвольный аборт, антенатальная гибель плода, задержка развития плода, плацентарная недостаточность и тд.

!Учитывая эти данные все беременные на этапе подготовки к беременности и/или на ранних сроках должны быть обследованы на предмет выявления рисков тромбозов и тромбоэмболий.

При чем же тут свертываемость крови беременность? Дело в том, что плацента – это основной орган, обеспечивающий нормальное развитие плода. До 16 недели будущая плацента называется хорион. И хорион и плацента – это сосудистые образования, представляющие собой скопление сосудов с очень небольшим калибром.

По этой причине микротромбозы в них приводят к катастрофическим последствиям, при этом инсульт, инфаркт и тромбоз крупных сосудов у матери не отмечаются. Плацента регулирует не только процессы роста плода, но и состояние здоровья мамы.

Такое грозное осложнение как преэклампсия (ранее назывался гестоз – отеки, белок в моче, патологическая прибавка веса, повышение артериального давления, в тяжелых случаях судороги и тд.) тоже может быть вызвано нарушением кровообращения в плаценте.

В последние годы отмечен значительный рост числа исследований, посвященных гипергомоцистеинемии (ГГЦ) как одной из видов тромбофилии. Считают, что ГГЦ является независимым и существенным фактором риска развития артериальных и венозных тромбозов, а также атеросклеротического поражения коронарных, мозговых и периферических сосудов.

Повышенный уровень ГЦ может быть результатом наследственных нарушений ферментов, участвующих в метаболизме этой аминокислоты.

Кроме того, пищевой дефицит ряда витаминов (В12, В6, фолиевой кислоты) может приводить к гипергомоцистеинемии, поскольку активность катализирующих эти процессы ферментов зависит от упомянутых выше витаминов, выступающих в роли кофакторов.

К настоящему времени известны несколько наследственных нарушений в генах ферментов, участвующих в обмене ГЦ:

  • Мутация MTHFR C677T
  • Полиморфизм «I/D» цистатионин-b-синтазы (CBS)
  • Полиморфизм «66 A/G» редуктазы метионин синтетазы (MTRR)
  • Полиморфизм «2756» метионин синтетазы (MTS)
  • Полиморфизм «1958 G/A» метилентетрагидрофолат дегидрогеназы
  • Полиморфизм «1298 A/C» метилентетрагидрофолат редуктазы (MTAC)

Понятно, что для выявления ГГЦ, наряду с генетическим тестированием необходимо проводить исследование уровня ГЦ в плазме.

Другие наследственные тромбофилии:

  • Мутация FVLeiden C677TНаиболее значимой наследственной тромбофилией является точечная мутация в гене FV (G1691A).
  • Мутация протромбина PtG20210AВторым по клинической значимости генетическим дефектом, приводящим к тромбофилии, является мутация в гене FII (протромбина). Важно отметить, что особенно неблагоприятным прогностическим фактором развития тромбозов является сочетанное носительство обеих рассмотренных выше мутаций, поскольку в этом случае относительный риск тромбоза возрастает в несколько раз по сравнению с индивидами- носителями изолированных мутаций.
  • Наследственный дефицит протеина CДиагностируют у 10% больных c ТЭЛА и тромбозами глубоких вен. В настоящее время описано свыше 160 различных мутаций протеина C. В результате генетического дефекта протеина C нарушается основная функция активированного протеина C, что приводит к повышенному тромбобразованию.
  • Наследственный дефицит протеина SРиск тромбозов при беременности при наличии дефицита протеина S достигает 6%, при сопутствующем дефиците протеина C — 3–10%, а в послеродовом периоде — 7–22% и 7–29% соответственно.
  • Наследственный дефицит антитромбина IIIЧастота развития тромбозов во время беременности и в послеродовом периоде при дефиците антитромбина составляет 18 и 33% соответственно. Риск тромбозов увеличивается при снижении биологической активности антитромбина до 50–70% в результате нарушения основной функции антитромбина — инактивации тромбина и большинства других факторов свертывания крови.
  • Дефицит плазминогена обнаруживают у 2–3% молодых пациентов с тромбозами глубоких вен. Венозные тромбозы и ТЭЛА развиваются при активности плазминогена ниже 40% от нормы.Наиболее частой генетически обусловленной причиной нарушения функций фибринолитической системы служит увеличение содержания PAI-1 в результате гомозиготного носительства аллеля 4, что сопровождается повышением риска коронарных нарушений в 1,3 раза и способствует осложнённому течению беременности и послеродового периода. Среди лиц, перенесших инфаркт миокарда в молодом возрасте, выше процент индивидов — гомозигот 4G/4G. В крупных популяционных исследованиях было показано, что носительство 4G-аллеля ассоциирует с риском возникновения инфаркта миокарда.

Генная сеть тромбофилии

Из генетической тромбофилии максимально изучены 2-5 факторов – доказательная база.ф Растёт число исследований и расширяется база данных по другим полиморфизмам (PAI-I, интегрины А и B и др). Все происходящие в организме процессы (биохимические, физиологические и др.

) осуществляются за счет координированной экспрессии различных групп генов. Каждая такая группа составляет основу конкретной генной сети, отвечающей за выполнение определённой функции клетки, органа, организма.

Под генной сетью при этом понимается совокупность координировано экспрессирующихся генов, их белковых продуктов и взаимосвязей между ними. Важным моментом в функционировании генной сети является её связь с внешней средой, в том числе и с другими генными сетями.

В случае со скрытой наследственной тромбофилией внешней средой как раз является состояние беременности, гормональная терапия (программа ЭКО и КОК), которые способствуют реализации тромбоэмболических осложнений.

https://www.youtube.com/watch?v=bQzBNSK9jrY

Клиническая реализация тромбофилических дефектов возможна при следующих состояниях:

  • Полиморфизмы, мутации генов в одном звене системы гемостаза
  • Сочетание мутации и/или полиморфизмов с приобретённой тромбофилией и/или факторами риска, то есть по типу «генетическая+приобретённая тромбофилия+ятрогенная».

То есть, даже в случае, когда нет таких серьёзных мутаций, как вышеописанные, но есть сразу несколько полиморфизмов (более распространённых генов) в одном звене системы свёртывания, то нарушается работа всего звена как при наличии серьёзной мутации.

На сегодня описаны нетромботические эффекты тромбофилии в патогенезе патологии беременности, прерывания беременности на раннем сроке.

То есть при наличии мутаций в системе гемостаза, проблемы во время беременности могут возникать не только в связи с микро тромбозами, но и благодаря другим влияниям изменённого гена.

Это же касается и антифосфолипидных антител, которые не только влияют на повышенное тромбообразование, но и сами участвуют в процессах имплантации и формирования плаценты.

К приобретённой тромбофилии относится антифосфолипидный синдром (АФС).

Под антифосфолипидным синдромом в настоящее время аутоиммунное состояние, проявляющееся циркуляцией антител и наличием ряда клинических признаков. Диагностика АФС основана на определении как клинических, так и лабораторных критериев.

Клинический и лабораторные критерии диагностики АФС (Сиднейские критерии)
Для постановки диагноза необходимо сочетание как минимум одного клинического и лабораторного признака!

1. Клинические критерии диагностики

Сосудистый тромбоз

Один и более клинических эпизодов артериального, венозного тромбозов или тромбоза мелких сосудов в любом органе или ткани.

Тромбоз должен быть подтверждён объективными исследованиями.

Для гистологического подтверждения тромбоза не должно быть выраженных воспалительных изменений в стенке сосуда

Патология беременности

а) одна и более необъяснимые смерти морфологически нормального плода (по данным УЗИ или патологоанатомического исследования) в сроках 10 и более нед. беременности;

б) одни и более преждевременные роды до 34 нед. беременности, протекающей с тяжелым гестозом или тяжелой фетоплацентарной недостаточностью, с рождением морфологически нормального плода;

в) три и более необъяснимых последовательных прерываний беременности в сроках до 10 недель с исключением анатомических и гормональных причин, а также хромосомных аномалий со стороны отца и матери.

2. Лабораторные критерии диагностики

Волчаночный антикоагулянт (ВА)

Обнаруживается в плазме в двух и более случаях с 12-недельным промежутком.

ВА определяется в соответствии с рекомендациями субкомитета по ВА Международного Общества по тромбозу и гемостазу фосфолипидзависимых антител.

Антикардиолипиновые антитела (АКА)

Наличие изотипов IgG и/или IgM в средних или высоких титрах (т.е. более 40 GPL7 или MPL, или более 99 перцентили) в сыворотке или плазме в двух и более случаях, с интервалом не менее 12 нед. Определение АКА должно осуществляться с помощью метода твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA).

Антитела к β2-гликопротеину

Наличие антител к β2-гликопротеину изотипов IgG и/или IgM (в титрах, превышающих 99 перцентиль) в сыворотке или плазме в двух и более случаях, с интервалом не менее 12 нед. Определение антител должно осуществляться с помощью метода твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA).

Werner E, Lockwood C, Thrombophilias and Stillbirth. Clin Obstet Gynecol 2010; 53:617-27

Клиническая картина тромбофилий

Клиническими проявлениями наследственной тромбофилии служат тромбоэмболические осложнения в молодом возрасте, венозные тромбозы у лиц без видимых факторов риска (травма, операция, длительная иммобилизация), артериальные тромбозы, атипичная локализация тромбозов (мезентериальные, каротидные, в головном мозге), тромбозы мелких вен кожи, мигрирующие и рецидивирующие тромбозы, инсульты и инфаркты в молодом возрасте, тромбозы на фоне приёма гормональных контрацептивов и при беременности.

Физиологические изменения в системе гемостаза, предрасполагающие к гиперкоагуляции, способствуют манифестации врождённых тромбофилий при беременности.

У беременных с врождённой тромбофилией чаще отмечают привычное невынашивание беременности, неудачи ЭКО, преждевременные роды, хроническую плацентарную недостаточность и гипотрофию плода, гестоз, HELLP-синдром, ПОНРП, послеродовые и послеоперационные тромбоэмболические и гнойно-септические осложнения.

ДИАГНОСТИКА

При сборе анамнеза обращают внимание на семейный характер заболевания, на осложнения в предыдущие беременности, акушерский анамнез матери, личный и семейный тромботический анамнез, ранний возраст появления симптомов, связь выраженности клинической картины с травмами, операциями, менархе, приёмом оральных контрацептивов и беременностью.

Заподозрить тромбофилию можно на основании данных гемостазиограммы. Дальнейшее углублённое обследование определяет гемостазиолог. Важным является углублённое обследование в специализированных лабораториях, работа которых нацелена на диагностику нарушений в системе гемостаза, используемые диагностические тест-системы, наборы и методология отработана.

Не всегда крупные сетевые лаборатории могут предоставить такие услуги, весь спектр обследования или качество диагностики. Например, очень важным для оценки системы гемостаза и назначения терапии является оценка агрегации тромбоцитов.

Она важна и для назначения антиагрегантов, например аспирина, который так часто назначают в качестве противотромботической профилактики всем подряд.

При нормальной агрегации тромбоцитов этот препарат будет неэффективен в качестве профилактики тромбозов, при этом нарушит первичный гемостаз, а сниженная агрегация приведёт к кровоточивости из дёсен, кровянистым выделениям из носа, синякам и тд. Далеко не каждая крупная сетевая лаборатория, при этом, может предоставить услугу оценки агрегации тромбоцитов.

Клинические примеры (международная клиника гемостаза)

1. Пациентка Д. 35 лет

Обратилась в клинику на раннем сроке беременности в связи с тем, что ее родная сестра наблюдалась там во время беременности. У сестры с синдром потери плода проводилась подготовка к беременности и её ведение.

Послеродовый период у сестры осложнился тромбозом нижней полой вены. Подготовка к беременности, вся беременность и послеродовый период велись на антикоагулянтной терапии в связи с выявленным АФС и мутацией Лейден.

По результатам обследования выявлено:

Выраженные признаки активации системы свертывания крови, сочетанная форма тромбофилии (гипергомоцистеинемия, АФС, наследственная мультигенная тромбофилия).

Мутация MTHFR C677T+/-
Мутация Pt G20210A+/-
Полиморфизм «675 4G/5G» в гене ингибитора активатора плазминогена 1-типа PAI-1+/-
Полиморфизм «фH1/H2»(HPA-2A/2B) в гене P2Y12- тромбоцитарного рецептора АДФ+/-

Учитывая выявление изменения, была выработана тактика подготовки к беременности.

ИсследованиеРезультатЕдиницы измеренияРеференсные значения
Гомоцистеин11,93Ммоль/л100 — высокая степень тяжести
Антитела к аннексину V IgG6.52ЕД/мл

Источник: https://ginekologhirurg.ru/gemostaz/

Повторные выкидыши. Причины

Тромбофилия: генетическая, наследственная, при беременности, антифосфолипидный синдром (АФС)

Выделяют несколько состояний, которые наиболее часто упоминаются в связи с привычным невынашиванием.

Тромбофилии

Говоря о привычном невынашивании, обычно упоминают две группа тромбофилий:

Тромбофилия — это склонность организма к более легкому образованию и более долгому существованию тромбов.

Мысль о наличии связи между тромбофилией и риском осложнений при беременности возникла давно.

Было сделано предположение, что при тромбофилии легче будут образовываться тромбы в области сосудов плаценты, что будет затруднять питание и развитие плода. Кроме того, нарушение кровообращения в области плаценты будет увеличивать риск отслойки плаценты, развития преэклампсии (другие названия — токсикоз, гестоз), внутриутробной задержки развития плода и даже его гибели.

В связи с этим предположением были проведено несколько небольших исследований и предложен скрининг на тромбофилии у беременных, для проведения профилактического лечения.

Наиболее частой врожденной тромбофилией является мутация V фактора свертывания (лейденовская мутация). Она встречается у каждого двадцатого человека. К слову сказать, это и самая тяжелая мутация. Мутация гена протромбина встречается тоже довольно часто, примерно у 2-5% населения. Другие известные врожденные тромбофилии, увеличивающие риск тромбозов, — дефицит протеина С и протеина S.

Первоначаль но было выдвинуто предположение о том, что лейденовская мутация способствует выкидышам. Дальнейшее изучение этого вопроса показало, что этот риск возникает после 12 недель беременности, но не раньше.

Похожее влияние оказывают и другие врожденные тромбофилии: риск не увеличен до 12 нед беременности, и начинает расти после 12 недель. Более того, в одном исследовании была доказана защитная роль тромбофилий.

Наличие врожденной тромбофилии снижало вероятность выкидыша в 2 раза в сроке до 10 нед беременности. Там же было доказано, что при наличии врожденной тромбофилии риск выкидышей после 14 нед увеличивается более чем в 3 раза.

Что касается ЭКО и врожденных тромбофилий, было обнаружено, что частота имплантации (прикрепления эмбриона) и родов была выше у женщин носителей лейденовской мутации.

Таким образом, на сегодняшний день нет оснований считать, что врожденные тромбофилии повинны в возникновении повторных выкидышей. Соответственно в отсутствии других факторов риска, нет никаких оснований проводить обследование на врожденные тромбофилии у пациентов с привычным невынашиванием.

Антифосфолипидный синдром (АФС)

АФС – это аутоиммунное заболевание, при котором иммунная человека начинает бороться со своими собственными тканями и клетками.

Обычно иммунная система создает антитела для борьбы с инфекцией, но антифосфолипидные антитела начинают бороться с фосфолипидами – вариант жировой ткани, содержащийся во многих клетках и тканях.

При антифосфолипидном синдроме наблюдаются следующие признаки:

  • Антифосфолипидные антитела
  • Тромбозы
  • Осложнения беременности, включающие в себя выкидыши и преждевременные роды.

Кроме того, АФС связан с инсультами, инфарктами и поражением почек.

Наличие высоких уровней антифосфолипидных антител увеличивает риск таких осложнений беременности, как выкидыши после 9 недель беременности, отслойка плаценты, задержка развития плода и преэклампсия (гестоз, токсикоз). Эти осложнения наблюдаются у 15-20% женщина, имеющих антитела.

При привычном невынашивании антифосфолипидные антитела находят у 5-15% женщин. У женщин с нормальным течением беременности антитела встречаются у 2-5%. Если не лечить АФС, то 90% беременности заканчивается выкидышем: 52% до 10 нед и 38 после 10 нед.

Наиболее важным является наличие волчаночного антикоагулянта, антитела к кардиолипину играют менее важную роль.

Для лечения антифосфолипидного синдрома используется гепарин и аспирин. Подобная терапия позволяет нивелировать негативное влияние АФС на течение беременности. Что касается привычного невынашивания, то АФС наиболее легко исправляемая причина этого осложнения беременности.

С врожденными тромбофилиями ситуация принципиально иная. Назначение какой-либо терапии   при врождённых тромбофилиях не снижает риск повторных выкидышей.

Ниже ссылка на рекомендации по ведению беременности при различных врожденных тромбофилиях

http://www.acog.org/Resources_And_Publications/Practice_Bulletins/Committee_on_Practice_Bulletins_Obstetrics/Thromboembolism_in_Pregnancy

Источник: http://doctorvladimirov.ru/chto-takoe-privyichnoe-nevyinashivanie-i-ch-2/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.